Congreso Internacional de María Auxiliadora
Inscribirme

Formulario de inscripción

Completá el formulario para continuar

Datos principales

Nombre *
Apellido *
Fecha de nacimiento *
País de nacimiento *
Documento de identidad tipo *
Número *

Datos de grupo

Inscripción Individual o Grupal *
Nombre del grupo
Nombre y Apellido del referente

Datos de residencia

Domicilio (Calle) *
Número *
Piso
Departamento
País *
Localidad *
Provincia / Departamento / Comuna *

Datos de contacto

e-Mail *

Teléfono de línea

Pref. intl. *
Número *

Teléfono Celular

Pref. intl. *
Número *

Datos de familia Salesiana

¿Pertenece a alguna rama de la Familia Salesiana?

Seleccionar *
Indicar cual
Casa Salesiana de pertenencia

Datos de idioma

Seleccione el/los idiomas en que desea recibir traducción simultánea

Español

Italiano

Inglés

Portugués

Seleccione el/los idiomas en que desea recibir material escrito

Español

Italiano

Inglés

Portugués
Consultar otro idioma

Datos de ficha de Salud

¿Padece alguna enfermedad que requiere especial atención?

Seleccionar *
Indicar cual
Medicamentos habituales

¿Es alergica a algún medicamento?

Seleccionar *
Indicar cual

¿Es alergica a algún alimento?

Seleccionar *
Indicar cual

¿Es alergica a alguna otra cosa?

Seleccionar *
Indicar cual
¿Requiere alguna dieta especial? *

Indicar motivo

Celíaco

Hipertenso

Diabetes

Vegetariano
Indicar otros motivos

Persona de contacto a quien recurrir en caso de una emergencia

Nombre *
Apellido *

Teléfono

Pref. intl. *
Número *
Parentesco *
¿Viaja con usted? *

Nacionales

¿Posee Cobertura Médica?

Seleccionar
Indicar cual
Número de afiliado
Teléfono

¿Posee alguna restricción de movilidad?

Seleccionar
Indicar cual
Siguiente

Contacto

mariaauxiliadora2019@donbosco.org.ar